هل التعرض لفطريات الأماکن المغلقة يسبب أمراض خاصة؟ ARE EXPOSURES TO INDOOR FUNGI CAUSING SPECIFIC DISEASE?

هل التعرض لفطريات الأماکن المغلقة يسبب أمراض خاصة؟

بسام بن حسين بن حسن مشاط

قسم البحوث البيئية والصحية, معهد خادم الحرمين الشريفين لأبحاث الحج والعمرة

جامعة أم القرى, ص.ب 6287 مکة المکرمة

balmashat@hotmail.com

الملخص:

توجد ثلاثة آليات للمرض تسببها الفطريات وهي العدوى والحساسية والتسمم الغذائي, حيث أنه لکل حالة يرتبط فيها المرض بنوع خاص من الفطريات. تشمل الآليات المعترفة الأعراض الالتهابية المعروفة التي تؤدي إلى إثبات سريري موضعي للمرض. في الآونة الأخيرة نشأت اختلافات عديدة على نطاق واسع حول تأکيدات غير مثبتة علمياً مفادها هو أن التعرض لفطريات الأماکن المغلقة يسبب أمراض محددة ومعروفة, إلا أن هذه الأمراض تتميز بعدم وجود دليل موضعي و نقص في التعريف التشريحي للمرض. هناک بعض الفطريات لکل مرض وخاصة الجلدية. في هذه المقالة العلمية تم استعراض معظم الأبحاث المنشورة التي تدعي أن الفطريات تسبب أمراض محددة ومعروفة, حيث أظهرت المقالة أن الدراسات السابقة ينقصها المصداقية العلمية لأن أغلبها مبنية على أسس وطرق ومعلومات غير کافية. کما أنه لا يوجد وصف سريري للمرض المحدد والمعرف. لذلک تم التوصية بنشر التقارير والدراسات التي تعالج هذه المشکلة.

الکلمات المفتاحه: الفطريات، الفطريات السامة ، فطر Stachybotrys، فطريات Aspergillusالمسببة لحساسية القصبة الهوائية.

المقدمة:

إن معظم الدراسات العلمية المهتمة بأمراض الفطريات تشير إلى أن استنشاق جراثيم الفطريات أو أجزاء من خيوط الفطر يمکن أن تسبب الحساسية allergy والعدوى infection وأمراض التسمم ويتوقف ذلک على نوع الفطر وفترة التعرض له, إضافة إلى تأثيرها على الحالة الصحية للإنسان أو الحيوان. کما أن الاستجابات للحساسية (الربو، الحساسية الأنفية، الالتهاب الرئوي مفرط الحساسية) تعتبر من أهم المشاکل الطبيعية والأکثر شيوعاً والمتعلقة باستنشاق الفطريات. ولکن في نفس الوقت يوجد العديد من الجدل العلمي بين أطباء الحساسية فيما يتعلق بالإصابة الشخصية الناجمة عن  الفطريات السامة. لذلک فإن هذه المقالة الاستعراضية سوف تناقش التساؤل هل توجد أمراض تسببها فطريات الأماکن المغلقة indoor Molds؟ وذلک من خلال استعراض الدراسات السابقة.

2. آليات الأمراض الفطرية Mechanisms of fungal disease:

أوضحت نتائج الدراسات التجريبية ومعظم البيانات السابقة إلى أنه يوجد ثلاثة آليات mechanisms لحدوث المرض للإنسان بسبب الفطريات الخيطية, حيث هذه الآليات تتمثل في العدوى والحساسية والسمية toxicity. علاوة على ذلک فإنه لکل آلية من هذه الآليات يکون المرض الحادث مرتبط دائماً بنوع فطر متخصص. کما أضافت إحدى الدراسات العلمية آلية رابعة وهي التهيج irritation ولکن الدراسة اعتمدت في ذلک على مراجع الأبحاث المنشورة وليس على أساس التجارب العلمية (Fung and Hughson, 2003; Seltzer and Fedoruk, 2007 ).

أ) العدوى :Infection

إن العدوى التي تسببها الفطريات للإنسان غالباً ما تترکز على الجلد أو في الرئتين، حيث تشمل العدوى الجهاز العصبي المرکزي Central Nervous System والعظام والمفاصل والعقد اللمفاوية ولکن تکون بشکل قاطع أقل شيوعاً، بينما عدوى خراج الأنسجة tissue abscesses أو تلک التي تنتشر في أي عضو فإنها تميل لأن تحدث بصورة أکبر کعدوى انتهازية opportunistic infections في العائل ذوى المناعة المشتبه فيه. تحت هذه الظروف يمکن أن تحدث أيضاً عدوى خميرة الکانديدا Candidiasis أو عدوى فطر کربتوکوکس Cryptococcosis أو عدوى فطر اسبيرجيلس Aspergillosis. وتحدث العدوى الانتهازية أيضا في مرضى السکر أو مدمني الکحول وذلک خلال برنامج العلاج بالکورتيکوستيرويد corticosteroid therapy وکذلک عند العلاج باستخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف broad-spectrum antibacterial. غالباً ما تحدث العدوى بالفطريات غير الانتهازية nonopportunistic fungi  (في غياب الظروف التي سبق ذکرها) في المناطق الموبوءة المعزولة جغرافياً, حيث تشمل هذه العدوى الإصابة بالبکتريا الخيطية  Actinomycetes  مثل العدوى بسلالات الجنس Nocardia والجنس Actinomyces، وکذلک العدوى بالفطريات مثل العدوى بسلالات الجنس  Histoplasma والجنس Penicillium. کما يتطلب عادة إثبات وجود سلالة الفطريات في الأنسجة أخذ عينة من مواضع الالتهابات وعمل مزرعة ميکروبية، وذلک على الرغم من أن وجود بعض الخمائر شائع الوجود ضمن الفلورا المتعايشة وذلک دون أن تحدث أو يتولد عنها استجابات التهابية مثل خميرة  Candida albicans على الأغشية المخاطية في جدار الجهاز الهضمي والمهبل.

ب) الحساسية Allergy:

إن أمراض الجهاز التنفسي الناجمة عن استنشاق جراثيم الفطريات الخيطية عن طريق الآليات التحسسية allergic mechanisms معروفة جيداً لدى علماء الحساسية (Burge, 1985; Rafal et al., 2002 ), والتي تشمل فقط أربعة أمراض هي: الربو الاستشرائي، الالتهاب الرئوي من فرط الحساسية، حساسية القصبة الهوائية الناتج عن فطر Aspergillus، حساسية الجيوب الأنفية من الفطريات.

1. الربو الإستشرائي Atopic Asthma:

إن ظاهرة الحساسية التي تسببها الفطريات تم إثباتها منذ عام 1873م وذلک عندما افترض العالم بلاکلي Blakely أن استنشاق جراثيم الفطريات الخيطية يحتمل أن تسبب حساسية الجهاز التنفسي (Turk, 1991; Straus, 2009). کما أن هناک العديد من الأبحاث المنشورة منذ عام 1924م والتي أوضحت أن وجود الفطريات الخيطية أحد أسباب الربو الناتج عن الحساسية وذلک بعد ثبوت وجود الأجسام المضادة IgE التحسسية للفطريات (Bernton and Thom , 1942 ; Van Leeuwen , 1924; Torres- radrigue, et al., 2012; Denning et al., 2006). کما أن جميع أجزاء الفطر المسببة للحساسية (جراثيم الفطريات, الميسليوم وغيرها من أجزاء الفطر الأخرى) لها القدرة على حث الأجسام المضادة IgE, إضافة إلى أن بعض سلالات الفطريات تحتوى على أربعين أو أکثر من العوامل المسببة للحساسية للإنسان. في الحقيقة أن الحساسية تکون متخصصة، ولکن يعتبر التأثير المعاکس  cross-reactivity سمة مشترکة في الحساسية الناتجة عن الفطريات. إن الربو الإستشرائي يعرف عموماً بأنه حساسية أنفية، أو حساسية جلدية ولکنها أيضاً نادراً ما تکون حساسية جهاز هضمي ومع ذلک فإن حالة الربو تعتبر الحالة الوحيدة المثبتة جيداً کمرض تسببه الأجزاء الفطرية المسببة للحساسية والمحمولة بواسطة الهواء نتيجة استحثاثها للأجسام المضادة IgE, وکما يمکن توقع حدوث حساسية الأنف ولکن من الصعب تشخيصها بشکل مؤکد. هذا وليس من المعتاد ظهور الحساسية من الفطريات الخيطية في غياب نهائي لأي من المواد المسببة للحساسية القابلة للاستنشاق (مثل حبوب اللقاح، الحيوانات الأليفة، حشرات غبار المنازل) وذلک لأن هذه المواد الأخرى المسببة للحساسية تهيمن دائماً على الظاهرة السريرية لحساسية الأنف. کما أن الفطريات الناقصة Deuteromycetes تشکل الغالبية العظمي من أجناس الفطريات المسببة للحساسية التي تستحث عوامل المناعة لدى الإنسان, حيث أن هذه الفطريات لها القدرة على إنتاج أعداد ضخمة من الجراثيم اللاجنسية التي تنتشر بسهولة في الهواء وکما أنها توجد في الأماکن الخارجية والأماکن الداخلية. على الجانب الآخر فإن فطريات Basidiomycetes نادراً ما تنتشر في الأماکن الداخلية.

إن المتخصصين في مجال الحساسية يواجهون صعوبات في تشخيص الأمراض الفطرية الإستشرائية وذلک لوجود ألاف الأنواع من الفطريات الخيطية على الرغم من أن حوالي 200 سلالة فطرية فقط معروفة کمسببات للحساسية، إلا أن هذا العدد يعتبر أکبر من عدد حبوب اللقاح المعروفة بأهميتها کمسببات للحساسية في منطقة محددة. کما توجد تأثيرات محدودة وضعيفة للأنماط الموسمية على جراثيم الفطريات وذلک على العکس من تأثير تلک الأنماط الموسمية لحبوب اللقاح. هذا ويعتبر تصنيف جراثيم الفطريات من الأمور الصعبة وذلک لوجود تباين واضح في ظهور مسببات الحساسية داخل نفس السلالة الفطرية وکذلک بين السلالات المختلفة والتي تعتمد غالباً على الظروف المزرعية. نتيجة لذلک فإن استخلاص وتنقية مسببات الحساسية يعتبر مسألة مثيرة للجدل، حيث أن مسببات الحساسية النقية القليلة يکون متاحاً حالياً للأغراض البحثية أو الاستخدامات السريرية. مع ذلک فإن أوبئة الربو الفطري تم وصفها وارتباطها بعدد من الفطريات المعينة التي تنتشر في الهواء الخارجي (الهواء الطلق). کما يوجد بالفعل عدد من أمثلة هذه الأوبئة والتي يحتمل أن تکون متعلقة بظروف جوية غير عادية (Salvaggio et al., 1971; Woodcock, 2007).

2. الالتهاب الرئوي مفرط الحساسية Hypersensitivity Pneumonitis:

الالتهاب الرئوي مفرط الحساسية هو عبارة عن إصابة نتيجة استنشاق المرکبات أو المواد المسببة للحساسية المحمولة على الجزيئات العضوية في الهواء الخارجي (Wild and Lopez, 2001) کما يعتبر هذا المرض من الأمراض المزمنة والذي يمکن أن يتطور إلى التليف الرئوي. إن معظم الحالات المنشورة في الأبحاث العلمية مرتبطة بطبيعة المهنة أو العمل في حين أن معظم المسببات تستند إلى تقارير حالات فردية (Patel et al., 2001).

هناک عدد محدود من الحالات المرضية الناتجة عن استنشاق جراثيم الفطريات وهي عبارة عن جزء من الفلورا المختلطة من بکتريا وکائنات دقيقة أخرى. قد يحدث المرض على عدة مراحل وکما أن لکل مرحلة لها خصائص مرضية مميزة, فمثلاً المرحلة الحادة من المرض تتميز بوجود التهاب رئوي ذو خلايا أحادية النواة، بينما المرحلة تحت الحادة من المرض فإنها تتميز بتکوين حبيبات خلوية، أما المرحلة المزمنة فإنها تتميز بحدوث التهاب حبيبي ينتج عنه التليف الخلوي.

من الملاحظ أن لکل من مرحلة الاستحثاث Sensitization Phase , الخصائص المرضية والمظاهر السريرية تتطلب استنشاق کميات کبيرة إن لم تکن ضخمة من المستضدات العضوية Organic Antigen لينتج عنها تکون استجابة مناعية داخلية. إن الاستجابة المناعية الخلوية Cellular Immune Response تکون ذات أهمية رئيسية في آلية حدوث المرض في جميع أشکال الأمراض الرئوية، في حين أن الاستجابة الخلطية Humoral Response  يحتمل أن تکون مسئولة عن حدوث المرض في المرحلة الحادة. إن جميع الأجسام المناعية يتم إستحثاثها ولکن يوجد ترکيز خاص بالنسبة لاستجابة الأجسام المناعية من نوع IgG التي يتولد عنها ترسيب معين له فائدة في تعريف المرکب المحتمل المسبب للحساسية، ولکن لا يعتد بهذا تشخيص في حد ذاته کما کان يعتقد في وقت من الأوقات.

3.حساسة القصبة الهوائية الناتجة عن فطر أسبيرجلس Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA):

هذا النوع من الحساسية عبارة عن مضاعفات تحدث في بعض المرضى الذين يعانون من حالة الربو الإستشرائي أو التليف الکيسي Cystic Fibrosis، يحدث هذا المرض بواسطة آلية مرضية فريدة تشارک فيها جراثيم فطر Aspergillus fumigatus (ونادراً من سلالات أخرى تتبع جنس Aspergillus sp) التي يتم  اصطيادها ومحاصرتها في المخاط Mucus مما يؤدي إلى التحسس Sensitization مع إنتاج أجسام مضادة من أنواع IgG ونوع  IgE بالإضافة إلى خلايا (ت) T cells. کما يتم حث التحسس بفعل طور المليسليوم للفطرMycelial Phase  ولکن فقط بعد الإنبات Germination في المخاط. إن العوامل أو مسببات الحساسية الأکثر شيوعاً في هذه الحالة هو ASP f1, حيث أن هذا العامل لا يمکن الکشف عنه في الهواء وإن کان يوجد بترکيزات منخفضة للغاية حتى في الأجواء الملوثة. وکما الترکيزات المنخفضة جداً من ASP f1 يمکن الکشف عنها فقط في الهواء الذي يعلو الأسمدة العضوية حيث يوجد ملايين جراثيم من السلالات التابعة لجنس Aspergillus في المتر المکعب من الهواء.

إن مرض حساسية القصبة الهوائية الناتج عن فطر Aspergillus مرض غير معدي يستحث مناعياً التهاب الشعب الهوائية، کما تتميز الخصائص السريرية بحدوث سعال، أزيز Wheeze وبصاق بالإضافة إلى حمى وفقدان في الوزن، رشح رئوي وتکون کتل مخاطية، أما الأعراض السريرية عند تفاقم المرض فينتج عنها حدوث تليف وتدهور الوظائف المرکزية للرئة مع موت محتمل.

4. حساسية الجيوب الأنفية الناتجة عن الفطر Allergic Fungal Sinusitis (AFS):

حساسية الجيوب الأنفية الفطرية مرض تم وصفه لأول مرة في عام 1976م (Safirstein, 1976). إن معايير التشخيص وتعريف المرض لا يزال محل خلاف بين العلماء  لذلک فإن انتشار المرض وأسبابه متفاوتة جغرافياً والتي تعزى عادة إلى الفطريات التي تنتشر في کل مکان مثل سلالة Aspergillus fumigatus ( الذي قد يکون مصاحباً في هذه الحالة لمرض حساسية القصبة الهوائية ABPA) وکذلک سلالة فطر Bipolaris spicifera (DeShazo et al., 1997; Chakrabarti  et al., 2009 ). أما الأعراض السريرية فتتمثل في التهاب الجيوب الأنفية Hypertrophic Sinusitis  المتکرر المفرط بالإضافة إلى الرشح الذي يعتبر من الأعراض الشائعة. کما يمکن زراعة أو عزل الفطر من مخاط الأنف والجيوب الأنفية. هذا ويوجد اختبار استجابة للفطر المسبب لحساسية الجيوب الأنفية Wheal-flare Skin Test  الذي يحدث توهجاً للجلد مع تورم فجائي في حين يعتبر ذلک علامة موجبة لوجود الفطر بالإضافة إلى تزايد مستوى الأجسام المضادة IgE الکلي في مصل الدم Serum. کما أن الخلايا الحمضية Eosinophils والخلايا اللمفاوية Lymphocytes تکون سائدة في الالتهابات المخاطية، ويمکن مشاهدة خيوط الفطر بالفحص المجهري للمخاط. وبالرغم من نجاح علاج حساسية الجيوب الأنفية الناتجة عن الفطر (AFS) باستخدام الجراحة أو العلاج المنهجي إلا إنه من الشائع ظهور الأعراض مرة أخرى أو تکرر حدوث الأعراض (Schubert and Goetz , 1998; Hamilos, 2010 ).

ج) السمية :Toxicity

السمية هي الجرعة التي تسبب التسمم أو بعبارة أخرى هي عبارة عن کل مادة کيميائية عندما يتعرض لها الجسم فإنها تکون سامة أو غير سامة اعتماداً على کمية الجرعة ومسار التعرض (Doull and Bruce , 1986; Lyne1  et al., 1992).

إن جميع الکائنات الحية الدقيقة تنتج مواد کيميائية تکون ضرورية للتغذية والبقاء على قيد الحياة، حيث أن کل من هذه الجزيئات الکيميائية تکون سامة أو غير سامة اعتماداً على المادة الخاضعة لفعل الفطر Substrate (مثل النسيج، العضو، الکائن الحي الکامل متضمناً الإنسان) وکمية الجرعة بالإضافة إلى مسار التعرض. کما أن هناک العديد من السموم الفطرية يمکن الاستفادة منها علاجياً مثل المضادات الحيوية Antibiotics ومثبطات المناعة Immunosuppressants والعقاقير المخفضة للکوليسترول Cholesterol-lowering. کما تعتبر النباتات أحد العوامل الطبيعية Natural hosts للفطريات وتشمل المحاصيل الزراعية (مثل الحبوب، الأغذية البشرية، الأغذية الحيوانية). کما يمکن للفطريات أن تستوطن هذه المحاصيل رمياً Saprophytically، أو أنها يمکن أن تکون ممرضة Pathogenic من خلال غزو الأنسجة. لهذا فإن تأثيرات السموم الفطرية على الإنسان يمکن أن تکون نتيجة لابتلاعها. إن الأثر السمي للفطريات على الإنسان واسع الانتشار نتيجة تلوث محاصيل الحبوب باليابان والإتحاد السوفيتي السابق بسلالات من فطر Fusarium spp., حيث تميزت أعراض المرض بظهور أعراض معوية وضعف عام بالجسم (Gutmann et al, 1975; Helm et al., 1990)، وکما يعتقد أنه يحدث بسبب سم يسمى T-2 toxin (Joffe and Yagen ,1977; De Nijs and Notermans, 1996).

إن تناول الأطعمة الملوث بالسموم الفطرية Mycotoxin يعتبر مشکلة عالمية، ولکن الظروف المناخية والاجتماعية تحد من حدوث الأعراض السريرية للسموم الفطرية Mycotoxicoses التسمم بعيش الغراب Mushroom، التسمم بالإرجوت Ergotism، التسمم بالافلاتوکسين Aflatoxicosis، التسمم الفطري في البلقان Balkan Endemic nephropathy، مرض الأرز الأصفر، أمراض أخرى ...) (Ostry, 1999), لذلک فإن الممارسات الزراعية الملائمة التي استخدمت حديثاً قضت إلى حد کبير على هذه المشکلة . إن نتائج الأبحاث العلمية أظهرت دور ابتلاع الفطر الخيطي في حالات التسمم الغذائي ولکن لم تثبت دور استنشاق جراثيم الفطر في حدوث المرض.

د) الاختلاف حول الأمراض الفطرية:

هناک جدال کبير في الأمراض المتعارف عليها بسبب الفطريات والتي تنسب الغالبية العظمى منها إلى وجود فطريات في الأماکن المغلقةIndoor Mold  أو مجموعة من الفطريات Combination of Molds وذلک لأنه ليس هناک أيّ خصوصية للفطريات التي تعتقد أنها مسئولة عن بعض الأمراض والفطريات الأخرى, حيث أنه في الواقع ليس هناک ظواهر متخصصة للمرض  Disease Manifestation وإنما هو شعور أو إحساس بالمرض، ولکن غالبا بدون أي ظواهر تشخيصية ملموسة واضحة بالإضافة إلى عدم وجود آلية محددة حاليا لنشوء المرض. علاوة على ذلک فإنه لا يوجد وصف للحالة السريرية المفترضة إضافة إلى  عدم توفر أيّ بيانات سريرية تحدد المرض أو وصف تشريحي للأشخاص الذين يعانون من المرض يثبت أنه ناتج بسبب نمو فطريات الأماکن المغلقة. هذا ويوضح جدول (1) والجدول (2) قائمة بالأبحاث المنشورة التي تهدف إلى توفير معلومات عن الأمراض الناتجة بسبب استنشاق جراثيم فطريات الأماکن المغلقة.

جدول (1): بيانات سريرية من حالات مرضية

جدول (2): بيانات سريرية من حالات مرضية

تعتبر الدراسة التي أجريت عام 1986م عن تفشى مرض Trichothecene toxicosis في الهواء أول تقرير علمي منشور عن مرض غامض في منزل ملوث بالفطريات، حيث کانت تعاني الأسرة التي تعيش في هذا المنزل المکونة من أربعة أفراد وخادمة من مجموعة من الأعراض المرضية المتکررة غير المحددة لکل شخص، ولکن في المقابل کانت جميع نتائج الفحص البدني Physical Examination  والاختبارات المعملية سلبية (Croft et al.,1986 ).

وفي عام 1993م أجريت دراسة وبائية Epidemiologic Study باستخدام استبيانات الشکوى الصحية Health Complaint Questionnaire لوصف الحالة الصحية لبعض العاملين الذين کانوا يراجعون إحدى العيادات الصحية المهنية Occupational Health Clinic  في مدينة نيويورک ويعملون في مبنى مکاتب قديم تم تجديده (Johanning et al.,1993). ونظراً لأن الدراسة افترضت أن العاملين الممثلين لعينة الدراسة کانوا معرضين للفطريات أثناء عملهم في مکاتب العمل فإنه لا يمکن الاستدلال بنتائج هذه الدراسة, إضافة إلى ذلک أنه تم اختيار عينة الدراسة عشوائياً ولا يوجد مجموعة ضابطة للمقارنة مع عدم إجراء الفحوصات البدنية لعينة الدراسة (Andersen et al., 2002).

کما أظهرت نتائج دراسة وبائية أخرى أجريت عام 1998م على مجموعة من المتطوعين في مبنى أحد المحاکم في مقاطعة فلوريدا, وجد أن ترکيز الأعداد الکلية للفطريات المحمولة بالهواء الداخلي تمثل 50٪  فقط من ترکيزات الکلية الفطريات الخيطية بالهواء الخارجي, حيث أنه في هذه الدراسة تم تشخيص الآلام الحادة لأمراض الرئة من خلال تشخيص عرضين إلى ثلاثة أعراض تتمثل في الحمى وآلام العضلات وآلام الصدر (Hodgson et al.,1998)، کما تم تأکيد نفس الأعراض في دراسة اخرى حديثة (Al-Ahmad et al., 2010).

کما أنه في عام 1996م أجريت دراسة على 53 عامل کانوا يعملون في مکاتب تتعرض لطفح مياه ونمو فطريات خيطية، حيث استخدمت الدراسة استبيانات الشکوى الصحية بالإضافة إلى أجراء اختبار الوظائف المناعية Immune Functions والأجسام المضادة Antibodies للفطريات الخيطية. أوضحت نتائج هذه الدراسة أن معظم العاملين کان لديهم عدوى سابقة وأعراض مرضية في بعض أعضاء من الجسم التي لم تختبر أثناء إجراء الدراسة. کما أظهرت نتائج الدراسة أيضاً أن جميع نتائج اختبار القياس المعملية Laboratory Measurements التي أجريت (24 اختبار) کانت تقع داخل المدى الطبيعي بالإضافة إلى عدم وجد فروق معنوية بين متوسطات قيم هذه الاختبارات لعينة الدراسة والعينة الضابطة باستثناء اختبار واحد فقط هو CD3+ lymphocytes in peripheral blood الذي أعطى نتيجة مختلفة معنوياً مقارنة بالعينات الضابط وذلک بالرغم من أن متوسط القيم لهذا الاختبار کانت تقع داخل المدى الطبيعي (Johanning et al.,1996). کما يؤخذ على هذه الدراسة أنها لم تصف کيف تم اختيار العينة الضابطة لمقارنتها مع عينة الدراسة بالرغم من وجود واحد وعشرون شخص کعينة ضابطه للمقارنة (Larsen et al., 1997; Li and Yang, 2004).

وقد أظهرت نتائج الدراسة التي أجريت على عدد 622 عامل يعملون في 48 مدرسة في ولايات جنوب أمريکا کانت تشکوا من تدني جودة الهواء الداخلي لهذه المدارس, أن ترکيز الأعداد الکلية للفطريات المحمولة بالهواء الداخلي تزيد عن أعدادها في الهواء الخارجي لعدد 22 مدرسة. کما تبين أنه لا توجد دلائل إحصائية بين الأعداد الکلية للفطريات المحمولة بالهواء الداخلي للمدارس التي کان بها عاملون يعانون من بعض الأعراض التنفسية والمدارس التي لا يعاني العاملون بها من أيّ أعراض تنفسية (Cooley et al.,1998), ولکن هذه النتيجة تم استنتاجها من خلال استخدام الاستبيانات وليس باستخدام الفحوصات الموضوعية (Jansz, 2011).

کما أوضحت نتائج التحليل الإحصائي لإحدى الدراسات العلمية، وجود فروق واختلافات ضئيلة جداً بين الاتجاهات التي تم رصدها من خلال الفحص البدني واختبارات الوظائف المناعية والحساسية للفطريات الخيطية التي أجريت على عدد 147 مريض (22 طفل و125 شخص بالغ) کانوا يراجعون العيادات الطبية نتيجة معاناتهم لأعراض متعددة تتمثل في أعراض الجهاز التنفسي والعيون والإجهاد وذلک نتيجة زيادة کثافة الفطريات الخيطية في منازلهم (Johanning et al,1999). 

هناک العديد من التقارير العلمية التي رکزت على دراسة تأثير الرطوبة أو الفطريات في الأماکن المغلقة على انتشار أمراض الجهاز التنفسي. ففي هذا المجال فقد أوضحت نتائج دراستين مسحيتين تم إجراء إحداهما في الولايات المتحدة على عدد 6273 طفل (Brunekreef et al., 1989)، بينما تم إجراء الأخرى في الصين على عدد 1370 طفل (Li and Hsu, 1996)، على أن هناک علاقة بين أمراض الجهاز التنفسي ووجود الفطريات في الأماکن المغلقة, حيث استخدم في الدراستين السابقتين استبيانات حول أمراض الجهاز التنفسي وتقرير ذاتي عن تسرب المياه ووجود الفطريات داخل الأماکن المغلقة وقد تشابه نتائج الدراستين مع  أحد الدراسات الحديثة (Fisk et al., 2010). کما أوضحت أيضاً نتائج دراسة علمية أخرى أن هناک علاقة بين وجود أزيز في التنفس لدى الأطفال المصابين بالربو وترکيزات الفطريات في المنازل التي يعيش بها هؤلاء الأطفال، ولکن وجد أن ترکيز الفطريات في الهواء الداخلي کانت أقل بکثير من ترکيزها في الهواء الخارجي وذلک خلال فصل الصيف (Strachan et al.,1990). وقد تشابهت نتائج هذه الدراسة مع نتائج دراسة علمية أخرى تم خلالها قياس الرطوبة الکلية في بعض المنازل وترکيزات الفطريات ومقارنتها مع بعض الأعراض التي تظهر على الأطفال الذين يعيشون في هذه المنازل، حيث وجد أن هناک علاقة بين الرطوبة وترکيز الفطريات في ظهور بعض الأعراض المرضية  منها  العصبية، آلام المفاصل، الغثيان، القئ، آلام الظهر، انسداد الأنف، الضعف العام في الجسد، الإمساک، وعدم القدرة على التنفس  (Platt et al, 1990) ولکن في نفس الوقت لم يتم في هذه الدراسة إجراء أي فحوصات بدنية أو اختبارات مخبرية (Wilkinson, 1999 Gemmell, 2001). وکما أظهرت نتيجة دراسة علمية أخرى عدم وجود أي علاقة في تأثير الرطوبة الکلية وترکيزات الفطريات على ظهور بعض الأعراض الصحية على عينة الدراسة المتمثلة في عدد 345 مواطن بنجلاديشي يعيشون في عدد 60 شقة في مدينة لندن (Hyudman, 1990) وقد تشابهت نتائج هذه الدراسة مع نتائج دراسة علمية أخرى (Evan et al., 2000).

کما أظهرت نتائج إحدى دراسات الاستقصاء الوبائي لمرض الربو وحساسية الأنف Allergic Rhinitis الذي يعاني منها بعض المعلمين والطلاب في مدرستين, أنهما لا يرجعان بسب وجود الفطريات في مبنى المدرسة کما کان يعتقد (Santili and Rockwell, 2003). هذا وقد تم شفاء عدد 13 شخص من أعراض الإجهاد وعدوى الجهاز التنفسي المزمن والتي کان يعتقد أنها بسبب الفطريات المحمولة بالهواء الجوى (Augur et al., 1994). وعليه مما سبق يظهر أنه لا يوجد وصف لمرض محدد تسببه فطريات الهواء الداخلي, حيث أن معظم نتائج التقارير والدراسات العلمية السابقة المتعلقة بالمسح الوبائي Epidemiologic Survey لم تثبت أن استنشاق جراثيم الفطريات تسبب أمراض مرتبطة بالمباني   Building-related Disease(Kuhn and Ghannoum, 2003; Niemeyer et al., 2006).

هذا وغالباً ما تستخدم الاختبارات المخبرية للتأکد من وجود المرض, ولکن کلما زاد عدد هذه الاختبارات التي يتم إجراءها کلما زاد احتمال عدم ظهور فروق إحصائية معنوية Statistically Significant Difference لإثبات مسببات المرض. ففي هذا المجال فقد أظهرت نتائج بعض الدراسات العلمية أن هناک فروق إحصائية عند تعرض الأطفال لمستويات مرتفعة من فطريات الأماکن المغلقة التي ينتج عنها تحفيز مزمن للخلايا اللمفاوية بالدم Blood Lymphocytes ولکن هذه النتائج کانت داخل الحدود المتوقعة (Dales et al,1998; Karsh et al., 2005). کذلک أظهرت نتائج دراسة جودة الهواء وعلاقتها بالصحة, أن هناک ارتباط بين الفطر وعينات الغبار بالمنازل ولکن لم يوجد أيّ ارتباط بين الفطر وعينات الهواء الداخلي بالإضافة إلى أن الأشخاص المصابين بالحساسية کانوا أکثر احتمالاً برؤية النمو الفطري في المنازل التي يعشون فيها (Dales et al.,1997; Jacob et al., 2002). لهذا فإنه لا يوجد تعريف واضح للآلية التي يتم فيها حدوث المرض المفترض التعرض لفطريات الهواء الداخلي.

هـ) الاستنتاج والتوصيات:

هناک اشتباه في وجود بعض الأمراض التي تسببها الفطريات الداخلية على ساکني المنازل أو العاملين بالمباني العامة, حيث أن هناک العديد من الدراسات والتقارير العلمية المنشورة التي تشير بآثار هذه الشکوک. لذلک فإن هذه المقالة العلمية الاستعراضية استخدمت البيانات والنتائج العلمية الدقيقة في الإجابة على التساؤل المتعلق بتأثير التعرض لفطريات الهواء الداخلي على صحة الإنسان.

إن جميع سلالات الفطريات لها القدرة على إنتاج الجراثيم والتي تعتبر جزءاً رئيسياً في الهواء الذي يتنفسه الإنسان سواء الهواء الخارجي  أو الهواء الداخلي , حيث أن مصدر جراثيم الهواء الداخلي هو إما الهواء الخارجي أو وجود مصادر عضوية في الأماکن الداخلية مثل النباتات أو المخلفات. هذا و بالرغم من أن النمو الأمثل لمعظم الفطريات هو عند درجات الرطوبة المرتفعة، إلا أن القليل منها تکون محبة للترکيزات المرتفعة أو المنخفضة من الرطوبة. وکما أن النمو المثالي لمعظم الفطريات هو عند درجات حرارة تتراوح بين 20مO  إلى 40مO بالإضافة إلى وجود مدى واسع من احتياجات العائل Host.

لقد قامت العديد من الهيئات الحکومية وغير الحکومية بوضع التوجيهات الإرشادية Guidelines الخاصة بترکيزات الفطريات في الهواء الداخلي، ولکن لا يوجد حتى الآن أيّ من هذه التوجيهات الإرشادية يعتمد على نتائج أو بيانات علمية سواء فيما يختص بالتأثيرات على صحة الإنسان أو فيما يختص بأي مرض محدد (Rao et al.,1996; Shelton et al., 2002; King and Auger, 2002; Bartlett et al., 2004; Deepake, 2009).

کما أظهرت نتائج هذه المقالة العلمية عدم وجود أيّ دليل موضوعي يثبت أن التعرض لفطريات الأماکن المغلقة يسبب أمراض محددة ومعروفة, وکما أن الدراسات السابقة ينقصها الصلاحية العلمية لأن أغلبها مبنية على أسس وطرق ومعلومات غير کافية. کما أنه لا يوجد وصف سريري لأيّ مرض محدد ومعرف. لذلک توصي هذه المقالة العلمية عند دراسة الأمراض التي يعتقد أنها ناتجة بسبب التعرض لفطريات الأماکن المغلقة مراعاة النقاط التالية:

1- يجب عند تشخيص الأمراض المشتبه أنها بسب فطريات الهواء الداخلي أن يستخدم الفحوصات البدنية واستعراض السجلات الطبية السابقة Prior Medical Records، إضافة إلى إجراء الاختبارات المعملية والدراسات التصويرية المناسبة وذلک لتعريف النواحي الوظيفية والتشريحية الشاذة في حالات الإصابات المرضية المشتبه فيها.

2- إن من الأهمية تعريف سلالات الفطر المسئولة عن المرض مع ضرورة عرض الأدلة العلمية للعلاقة المسببة بين کل من الفطر المسبب والمرض الناتج.

3- يجب استخدام وسائل الاختبارات المناسبة لتحديد وتعريف الآلية  التي يحدثها هذا المرض المشتبه.

4- ينبغي تحديد وتعريف الطرق التي يتم التعرض فيها للفطريات, فإذا کان يعتقد أن التعرض يتم عن طريق استنشاق جراثيم الفطريات فيجب تحديد کمية الجراثيم (الجرعة) المطلوبة اللازمة لإحداث المرض. أما إذا کان التعرض من خلال طرق أخرى فإنه يجب أن يعطى شرحاً دقيقاً لکيفية حدوث الاتصال بالفطر.

5- بالرغم من أن  الدراسات الوبائية يحتمل أن تکون مناسبة لاقتراح نظرية افتراضية أو لتقدير حجم عوامل الخطر في الحالات التي لها علاقة سببية مثبتة, إلا أن هذه الدراسات غير مناسبة لإقامة علاقة سببية Causation.

المراجع:

Al-Ahmad, M., Manno, M., Ng, V., Ribeiro, M., Liss, G and Tarlo S. (2010). Symptoms after mould    exposure including Stachybotrys chartarum, and comparison with darkroom disease. Allergy 65(2):245-255.

Andersen, B., Nielsen, K. and Jarvis, B. (2002). Characterization of Stachybotrys from water-damaged buildings based on morphology, growth, and metabolite production. Mycologia.  94(3): 39.2-403.

Augur, P., Gourdeau, P. and Miller, J. (1994). Clinical experience with  patients suffering from a chronic fatigue-like syndrome and repeated upper respiratory infections in    relation to airborne molds. Am J Ind Med 25: 41–42.

Bartlett, K., Kennedy, S., Brauer, M., Van Netten, C. and Dill, B. (2004). Evaluation and a predictive model of airborne fungal concentrations in school classrooms. Ann. Occup Hyg 48(6), 547–554.

Bemton, H. and Thom, C. (1942). The importance of molds as allergic   excitants in some cases of vasomotor rhinitis. J Allergy 114-121.

Brunekreef, B., Dockery, D., Speizer, F., Ware, J., Spengler, J. and Ferris, B. (1989). Home dampness and respiratory morbidity in children. Am Rev Respir Dis. 140: 1363–1367.

Burge, A. (1985). Fungus antigens. Clin Rev Allergy 3: 319–329.

Chakrabarti, A., Denning, D. and   Ferguson, B. (2009). Fungal rhinosinusitis: a categorization and    definitional schema addressing current controversies. Laryngoscope 119:1809 - 1818.

Cooley, J., Wong, W., Jumper, C. and Straus, D. (1998). Correlation     between the prevalence of certain fungi and sick building syndrome. Occup Environ Med 55: 579–584.

Croft, W., Jarvis, B and Yatawara, C. (1985). Airborne outbreak of trichothecene toxicosis. Atmosphere Environ 20: 549–552.

Dales, R., Miller, D. and McMullen, E. (1997). Indoor air quality and health: validity and determinants of reported home dampness and moulds.Int J Epidemiol 26:120–125.

Dales, R,, Miller, D., White, J., Dulberg, C. and Lazarovits, A. (1998). Influence of residential fungal   contamination on peripheral blood lymphocyte populations in         children. Arch Environ Health 53: 190–195.

De Nijs, M. and Notermans, S. (1996) Fusarium molds and their          mycotoxins.J.Food Safety 16:15–58.

Deepake,.U.(2009).Aero-microbiological studies of moisture affected buildings in the indoor   environment. Journal of Young      Investigators 19 (1):………

Denning, D., O'Driscoll, B., Hogaboam, C., Bowyer, P and Niven, R. (2006). The link between fungi and severe asthma: a summary of the evidence.Eur Respir J.  27:615-626. 

DeShazo, R.,  Chapin, K. and Swain, R. (1997). Fungal sinusitis. N Engl J Med 337: 259–264.

Doull, J and Bruce, M. (1989). Origin and scope of toxicology. In: CD Klaassen, MO Amdur and J Doull, Editors, Casarett and Doull's toxicology, Macmillen, New York, p. 3.

Johanning, E.,  Morey, P. and Jarvis, B. (1993). Clinical-epidemiological investigation of health effects caused by Stachybotrys atra building contamination. Proc Indoor Air 1: 225–230.

Evans, J., Hyndman, S., Stewart-Brown, S., Smith, D., Petersen, S. (2000). An epidemiological study of the relative importance of damp housing in relation to adult health. J Epidemiol Community Health 54 (9): 677–686.

Larsen, F.,  Meyer, H., Ebbehoj, N.,  Gyntelberg, F., Sherson, D.,       Netterstrom, Gravesen, S and Norn, S. (1997). Are fungi-specific IgE found in staff suffering from nonallergic sick building syndrome? Inflammation Research 46 (1)79-80.

Fisk,W.,  Eliseeva, E. and Mendell, M. (2010). Association of residential dampness and mold with respiratory tract infections and bronchitis: a meta-analysis. Environmental Health 9(72): 2-11.

Fung, F. and Hughson, W. (2003). Health Effects of indoor fungal bioaerasol exposure. Appl Occup Environ Hyg 18: 535–554.

Gemmell, I. (2001) Indoor heating, house conditions, and health.   Journal of Epidemiology and    Community Health 55 (12):928-929.

Gutmann, L., Chou, S. and Pore, R. (1975). Fusariosis myathenic syndrome, and aplastic anemia. Neurology 25: 922–926.

Hamilos, D. (2010). Allergic fungal rhinitis and rhinosinusitis. Proc Am Thorac Soc. 7(3):245-252.

Helm, T., Longworth, D., Hall, G. Bolwell B., Fernandez, B. and     Tomecki, K. (1990). Case report and review of resolved fusariosis. J Am Acad Dermatol 23:393.

Hodgson, M., Morey, P., Leung, W., Morrow, L., Miller, D., Jarvis, B., Robbins, H., Halsey, J. and Storey, E.(1998).Building-associated    pulmonary disease from exposure to Stachybotrys chartarum and Aspergillus versicolor. J Occup Environ Med 40: 241–249.

Hyndman, S. (1990). Housing dampness and health amongst British Bengalis in east London. Soc Sci Med 30: 131–141.

Jacob, B.,  Ritz, B., Gehring, U., Koch, A., Bischof, W.,  Wichmann, H., and Heinrich, J. (2002). Indoor exposure to molds and allergic sensitization. Environ Health Perspect 110 (7): 647–653.

Jansz, J. (2011).  Theories and Knowledge About Sick Building          Syndrome. Sick Building Syndrome 25-58.

Joffe, A. and Yagen, B. (1977). Comparative study of the yield of T-2 toxin produced by Fusarium poae, F. sporotrichioide and F. sporotrichioide var. tricinctum strains from different sources. Mycopathologia 18: 93–97.

Johanning, E., Biagini, R., DeLon, H., Morey, P., Jarvis, B. and Landsbergis,P.(1996). Health and immunology study following exposure to toxigenic fungi (Stachybotrys    chartarum) in a water-damaged   office environment. Int Arch Occup Environ Health 68: 207–218.

Johanning, E., Landbergis, P., Gareis, M., Yang, C. and Olmsted, E. (1999). Clinical experience and    results of a sentinel health investigation related to indoor fungal    exposure. Environ Health Perspect 107 (3): 489–494.

Karsh, J., Angel, J., Young, C., Sahni, V., Judek, S., Miller, D. and  Dales. R. (2005).  Association of the      frequency of respiratory illness in early childhood with a change in the distribution of blood lymphocyte subpopulations. Allergy Asthma Clin Immunol 1(4):135-141.

King, N. and Auger, P. ( 2002).  Indoor Air Quality, Fungi, and Health. Canadian Family Physician 48, 298–302.

Kuhn, D. and Ghannoum, M. (2003). Indoor Mold, Toxigenic Fungi, and Stachybotrys chartarum: Infectious Disease Perspective. Clin Microbiol Rev 16(1): 144–172.

Li, C. and Hsu, L. (1996). Home dampness and childhood respiratory symptoms in a subtropical climate. Arch Environ Health 51: 42–46.

Li, D. and Yang, C. (2004). Fungal contamination as a major contributor to sick building syndrome. Adv Appl Microbiol 55:31–112.

Lyne1, T., Bickham, J.,  Lamb, T. and Gibbons, J. (1992).The application of bioassays in risk assessment of environmental pollution. Risk Analysis 12 (3) 361–365.

Niemeier, R., Sivasubramani, S., Reponen, T. and Grinshpun, S. (2006). Assessment of fungal      contamination in moldy homes: comparison of different methods. J Occup Environ  Hyg 3 (5): 262–273.

Patel, A.,  Ryu, J. and Reed, C. (2001). Hypersensitivity pneumonitis:   current concepts and future questions. J Allergy Clin Immunol 108: 661–670.

Platt, S., Martin, C., Hunt, S. and Lewis, C. (1989). Damp housing. Mould growth, and symptomatic health state. BMJ 298: 1675–1678.

Rafal, L., Górny, R., Reponen,T., Willeke, K., Schmechel, D., Robine, E., Boissier, M. and  Grinshpun, S. (2002). fungal Fragments as indoor Air biocontaminants. Appl Environ Microbiol 68(7): 3522–3531.

Rao, C., Burge, H. and Chang, J. (1996). Review of quantitative standards and guidelines for fungi in indoor air. J Air Waste Manage Assoc 46: 899–908.

Safirstein, B. (1976). Allergic bronchopulmonary aspergillosis with obstruction of the upper respiratory tract. Chest 70:788–790.

Salvaggio, J., Seabury, J. and Schoenhardt, E . (1971). New Orleans asthma IV. Relationship between Charity Hospital admission rates, semi quantitative pollen and fungal spore counts, and total particulate aerometric sampling data. J Allergy Clin Immunol 48: 96 -114.

Santilli, J. and Rockwell, W. (2003). Fungal contamination of elementary schools: a new environmental hazard. Ann Allergy Asthma        Immunol 90: 203–208.

Schubert, M. and Goetz, D. (1998). Evaluation and treatment of allergic fungal sinusitis. II. Treatment and follow-up. J Allergy Clin       Immunol 102: 395–402.

Seltzer, J. and Fedoruk, M. (2007). Health effects of mold in children.  Pediatr Clin North Am 54 (2):309-333.

Shelton, B., Kimberly, H., Kirkland, W., Flanders D. and Morris G. (2002). Profiles of airborne fungi in buildings and outdoor environments in the United States. Appl Environ Microbiol 68(4):1743–1753.

Strachan, D., Flannigan, B., McCabe, E. and McGarry, F. (1990). Quantification of airborne moulds in the homes of children with and without wheeze. Thorax. 45: 382–387.

Straus, D. (2009). Molds, mycotoxins, and sick building syndrome.    Toxicol Ind Health 25(9–10):617–635.

Torres-Rodríguez, J., Pulido-Marrero, Z. and Vera-García, Y.(2002).

Respiratory allergy to fungi in        Barcelona, Spain: Clinical aspects, diagnosis and specific treatment in a general allergy unit. Allergologia et Immunopathologia 40 (5):295–300.

Turk, J. (1991) Experimental           researches on the causes and       nature of catarrhus aestivus. J R Soc Med 84(1): 61–62.

V Ostry, V. (1999). Micromycetes,  mycotoxins and human health. Cas Lek Cesk 138: 515–521.

Van Leeuwen, W. (1924). Bronchial asthma in relation to climate. Proc Soc Med 17: 19- 26.

Wild, L and Lopez, M. (2001).         Hypersensitivity pneumonitis: a         comprehensive review. J Investig Allergol Clin Immunol 11: 3–15.

Wilkinson, D. (1999). Poor housing and ill health: a summary of        research evidence. The Scottish  Office Central Research Unit.

Woodcock, A. (2007). Moulds and asthma: time for indoor climate change? Thorax. 62(9): 745-746.